فرم رزرو وقت آنلاين
  1. شما می توانید با تکمیل و ارسال فرم زیر، برای مراجعه به مطب ، وقت موردنظر خود را به صورت اينترنتي رزرو نمایید.
    پس از بررسی درخواست شما، مسئولین پذیرش مطب، برای تایید درخواست با شما تماس خواهند گرفت.
    ارائه اطلاعات تماس صحیح و دقیق ما را در ارتباط راحت تر و سریعتر با شما کمک خواهد نمود. لذا خواهشمند است در تکمیل فرم دقت کافی داشته باشید.
    با تشکر

    ( تکمیل بخش هایی که با علامت * مشخص شده اند الزامی می باشد.)

  2. نام و نام خانوادگي

    (*)
    Please type your full name.
  3. تلفن همراه

    ورودی نامعتبر
  4. تلفن ثابت

    ورودی نامعتبر
  5. ايميل

    (*)
    Invalid email address.
  6. تاريخ مورد نظر براي مراجعه

    calendarورودی نامعتبر
  7. ورودی نامعتبر
  8. توضيحات تكميلي

    ورودی نامعتبر
  9. كد امنيتي

    <p style="font-family:Tahoma; font-size:10pt;">كد امنيتي</p>   بازآوریورودی نامعتبر
  10.